Сторінка 1 з 2

Реєстрація на індивідуальні психологічні консультації

Якщо ти постраждала від будь-якого виду гендерно зумовленого насильства, ти можеш отримати психологічну підтримку у форматі індивідуальних консультацій. Ти сама обираєш психолога, з яким хочеш проходити терапію або ми допоможемо його знайти. Ми поруч щоб допомогти. Заповнення цієї форми займе 5-7 хвилин. Ми зв'яжемося з тобою протягом одного робочого дня Участь у проєкті конфіденційна!

Хто заповнює форму

Хто заповнює цю форму?

Я заповнюю для себе

Я заповнюю як законний представник дівчини до 18 років

Контактні дані учасниці

Ім'я учасниці (дівчини або жінки, яка отримуватиме допомогу)

Зручний спосіб зв'язку

Телефон

Viber

Номер телефону

Електронна пошта

Зручний час для зв'язку

Вранці до 12:00

Вдень 12:00–17:00

Ввечері після 17:00

Місцезнаходження

В якій області перебуває учасниця?

Харківська

Тернопільська

Місто або район

Тип населеного пункту
Необхідно для звітності програми

Тип населеного пунктуНеобхідно для звітності програми

Місто

Село або селище

Демографічні дані

Цей розділ необхідний для звітності перед ООН Жінки. Дані використовуються виключно у знеособленому вигляді.

Стать / гендер учасниці

Жінка

Дівчина (до 18 років)

ЛГБТК+

Не хочу відповідати

Вік учасниці

До 13 років

14–17 років

18–35 років

36–64 роки

65 років і старше

Психолог

Чи є у учасниці зараз психолог?

Так, є і хочемо продовжити з ним/нею

Є, але хочемо іншого

Ні, потрібна допомога у пошуку

Який формат сесій зручний?

Очно

Онлайн

Байдуже

Фінансова ситуація

Чи оплачується зараз психологічна допомога з іншого джерела?
Інший грант, державна програма або страховка

Чи оплачується зараз психологічна допомога з іншого джерела?Інший грант, державна програма або страховка

Ні

Так — вкажі яке

Підтвердження ситуації

Чи є документ, що підтверджує пережите насильство?
Заява в поліцію, довідка з лікарні, кризового центру або соціальної служби. Якщо нічого немає — це не проблема, ми поговоримо особисто. Відсутність документів не є підставою для відмови.

Чи є документ, що підтверджує пережите насильство?Заява в поліцію, довідка з лікарні, кризового центру або соціальної служби. Якщо нічого немає — це не проблема, ми поговоримо особисто. Відсутність документів не є підставою для відмови.

Так

Ні

Категорії вразливості

Untitled multiple choice field

Є дитина на утриманні

Маю статус ВПО

Маю інвалідність

Завершення

Як дізнались про програму?

Від психолога

Від лікаря або медпрацівника

Від поліції

Від соціальної служби

Від знайомих

Соцмережі

Інше

Чи є щось важливе, що ви хочете повідомити нам зараз?

Згода

Я надаю згоду і дозвіл ХОМГО «ОСВІЧЕНА ІНІЦІАТИВА» (код ЄДРПОУ: 35698208) на збір, обробку та зберігання моїх персональних даних, відповідно до чинного законодавства України. Я надаю згоду на фото- та відеозйомку ХОМГО «ОСВІЧЕНА ІНІЦІАТИВА» та публічне поширення цих фото та відео без закриття обличчя у соціальних мережах, на веб-сайті ХОМГО «ОСВІЧЕНА ІНІЦІАТИВА», у національних та закордонних ЗМІ, для публічної звітності про проєкти та діяльність ХОМГО «ОСВІЧЕНА ІНІЦІАТИВА».

Зворотний зв'язок

Якщо у Вас є відгук, пропозиція або скарга, будь ласка, повідомте нас:
📧 Напишіть на електронну пошту: complaint@enlight.org.ua
📞 Або зателефонуйте на нашу гарячу лінію: +380800400177
💡 Ми цінуємо Вашу думку та прагнемо постійно покращувати якість наших послуг.

Ініціатива впроваджується ГО «Освічена Ініціатива» за технічної підтримки ООН Жінки в Україні та за фінансування Жіночого фонду миру та гуманітарної допомоги ООН (WPHF), гнучкого та оперативного інструменту фінансування, що підтримує якісні заходи для підвищення спроможності місцевих жінок у запобіганні конфліктам, реагуванні на кризи та надзвичайні ситуації та використання ключових можливостей миробудівництва