Form cover
Сторінка 1 з 2

Реєстрація на індивідуальні психологічні консультації для жінок та дівчат

Географія програми: Харківська, Тернопільська, Київська, Одеська, Херсонська та Запорізька області.

Якщо ви постраждали від будь-якого виду гендерно зумовленого насильства фізичного, сексуального, психологічного, економічного чи знаходитеся у складних життєвих обставинах, ви можете отримати безоплатну психологічну підтримку у форматі індивідуальних консультацій.

Ви можете самостійно обрати психолога/психологиню, з яким або з якою хочете працювати, або ми допоможемо знайти фахівця/фахівчиню.

Ми поруч, щоб підтримати вас.

Заповнення цієї форми займе приблизно 5–7 хвилин. Ми зв’яжемося з вами протягом одного робочого дня.

Участь у програмі є конфіденційною. Надана інформація використовується лише для організації психологічної підтримки, комунікації з вами та внутрішньої звітності в узагальненому або знеособленому вигляді.

Хто заповнює цю форму?

Хто заповнює цю форму?
A
B

Для організації психологічної підтримки просимо надати коротку інформацію про учасницю.
Дані можуть використовуватися для внутрішньої звітності лише в узагальненому або знеособленому вигляді.

Область

Область
A
B
C
D
E
F

Тип населеного пункту
Необхідно для звітності програми

Тип населеного пунктуНеобхідно для звітності програми
A
B

Район

Назва населеного пункту

Стать

Стать
A
B
C

Вік

Вік
A
B
C
D
E

Чи є у вас зараз психолог/психологиня?

Чи є у вас зараз психолог/психологиня?
A
B
C

Який формат консультацій буде зручним для вас?

Який формат консультацій буде зручним для вас?

Чи оплачується зараз психологічна допомога з іншого джерела?
Інший грант, державна програма або страховка

Чи оплачується зараз психологічна допомога з іншого джерела?Інший грант, державна програма або страховка
A
B

Виберіть категорії, до яких ви належите

Виберіть категорії, до яких ви належите
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L

Як ви дізналися про програму?

Як ви дізналися про програму?
A
B
C
D
E
F
G

Чи є щось важливе, що ви хочете повідомити нам зараз?

Згода

Згода

Зворотний зв'язок

Якщо у Вас є відгук, пропозиція або скарга, будь ласка, повідомте нас:
📧 Напишіть на електронну пошту: support@enlight.org.ua
📞 Або зателефонуйте на нашу гарячу лінію: +380800400177
💡 Ми цінуємо Вашу думку та прагнемо постійно покращувати якість наших послуг.
Ініціатива впроваджується ГО «Освічена Ініціатива» за технічної підтримки ООН Жінки в Україні та за фінансування Жіночого фонду миру та гуманітарної допомоги ООН (WPHF), гнучкого та оперативного інструменту фінансування, що підтримує якісні заходи для підвищення спроможності місцевих жінок у запобіганні конфліктам, реагуванні на кризи та надзвичайні ситуації та використання ключових можливостей миробудівництва